Soins médicaux en Allemagne : couverture et remboursements

Les principes régissant la libre circulation des individus et la coopération en matière de soins de santé entre les États membres de l'Union européenne (UE), de l'Espace économique européen (EEE) et la Suisse sont conçus pour assurer la mobilité des patients.

La coordination des systèmes de sécurité sociale au niveau européen autorise, sous certaines conditions, la prise en charge des soins en Allemagne ou dans un autre État membre de l'UE / EEE ou en Suisse.

En conséquence, il est impératif d'obtenir une autorisation préalable de la part de la caisse d'assurance maladie du patient afin de permettre la prise en charge des soins dans deux situations spécifiques :

• Les soins envisagés font partie de la catégorie des soins programmés qualifiés de lourds conformément à la législation européenne.

• Les soins, soumis à la procédure de l'accord préalable selon la réglementation française, qu'ils soient dispensés en France ou dans un autre État de l'UE/EEE ou en Suisse (voir également le mode d'emploi de l'accord préalable).

Il est à noter que les soins urgents lors d'un séjour temporaire en Allemagne, dans un autre État membre de l'UE/EEE ou en Suisse sont couverts par la carte européenne d'assurance maladie (CEAM) et ne nécessitent pas d'autorisation préalable. Avant votre départ, procurez-vous cette carte afin d'attester de vos droits à l'assurance maladie et de bénéficier d'une prise en charge sur place de vos soins médicaux.

Dans la mesure où vous êtes affiliée auprès du régime de protection sociale d'un État membre, vous pouvez, lors d'un séjour temporaire sur le territoire d'un autre État membre, bénéficier sur la base de la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) d'une prise en charge des soins médicalement nécessaires survenus à l'occasion de ce séjour.

Si les raisons de votre séjour sont d'ordre médical et que vous souhaitez faire contrôler votre grossesse en Allemagne ou dans un autre État de l'UE / EEE, voire y accoucher, ces soins seront considérés comme programmés et nécessiteront, pour une prise en charge par les caisses d'assurance maladie, un accord préalable de votre caisse d'affiliation. Cette dernière établira en cas d'acceptation le Formulaire S2 (Droit aux soins programmés), anciennement Formulaire E112.

Attention : les prestations en nature relatives à la grossesse ou à l'accouchement qui s'avèrent nécessaires lors du séjour seront servies par l'institution du lieu de séjour selon les dispositions de la législation qu'elle applique. Le but du séjour ne doit pas être d'aller accoucher.

Les soins programmés dans un État situé en dehors de l'UE, de l'EEE ou de la Suisse peuvent éventuellement faire l'objet d'un remboursement, mais cette démarche requiert une autorisation préalable du service médical de l'Assurance Maladie.

Il est important de souligner que l'absence de réponse de la part de l'Assurance Maladie dans les deux mois suivant la demande est interprétée comme un refus tacite.

Dans le cadre de cette procédure, le patient a l'obligation d'établir qu'il ne peut pas bénéficier, sur le territoire français, des soins appropriés à son état de santé. Pour étayer cette justification, il peut être nécessaire de fournir un certificat médical détaillé, exposant de manière approfondie les raisons médicales justifiant le recours à des soins à l'étranger.

Il convient de noter que ces décisions de prise en charge sont souvent associées à des situations médicales particulières, lesquelles peuvent engendrer des conséquences financières significatives.

En conséquence, la demande de remboursement pour des soins programmés hors de l'UE / EEE / Suisse doit être minutieusement étayée et justifiée sur le plan médical.

Olivier